De loin le pays le plus dépensier au monde en matière de soins médicaux, les États-Unis n’ont jamais réussi à imposer une couverture santé universelle. Même Joe Biden, pourtant très marqué économiquement à gauche depuis le début de son mandat, ne devrait pas fondamentalement changer quoi que ce soit à un système décrié dans son pays comme à l’étranger. Tour d’horizon.
Quelques mois avant la crise sanitaire mondiale, tous les observateurs de la vie politique américaine en étaient persuadés : la campagne présidentielle allait enfin parler de protection sociale, d’assurance santé, de dépenses de soins. On allait enfin parler de ce que coûte à l’Américain moyen la sauvegarde de sa santé. Ce devait être le sujet majeur, l’inquiétude numéro un aux États-Unis. Et personne ne le niait. Donald Trump avait, disait-il lui-même, « créé la meilleure économie du monde » et, même s’il y avait matière à lui reprocher son emphase dans ses déclarations d’autosatisfaction, peu d’économistes sérieux, même à gauche, contestaient le fait que l’Amérique tournait bien, au moins jusqu’à l’apparition de la Covid-19. Les questions d’immigration et d’identité, juraient encore les experts, allaient être mises de côté comme de vieux thèmes de la campagne de 2016, des problématiques de second rang. Trump n’avait en revanche toujours pas réellement réussi à abolir l’Obamacare qui, loin de créer une sorte de Sécurité sociale à la française, obligeait chaque Américain à s’assurer (pour résumer grossièrement cette réforme, mais nous y reviendrons) sous peine de pénalités. Le président américain d’alors s’enorgueillissait d’avoir mis fin au « mandat individuel » (et donc à une couverture santé impérative), mais il n’a jamais réussi à abolir et encore moins remplacer totalement la mesure phare de son prédécesseur. Paradoxalement, la pandémie, et la crise économique qui en a découlé n’ont pas permis de faire émerger, chez Biden comme chez Trump, ce débat sur la santé comme sujet central de la course à la Maison-Blanche. Bernie Sanders, un temps pressenti comme le possible rival démocrate de Trump, en avait fait son cheval de bataille : les États-Unis devaient rejoindre les grandes nations industrialisées qui avaient socialisé leur système de santé. Sans succès. Des millions d’Américains perdaient leur boulot et du coup leur assurance, souvent pourvue par l’employeur, mais c’était à nouveau d’emploi qu’il fallait parler. C’est peu dire que le sujet est, d’une certaine façon, tabou chez l’oncle Sam, dernier pays riche à ne pas avoir une couverture universelle publique, comme si l’Amérique entière se félicitait, sur cette question, de ne pas faire les choses comme la totalité des ex-grandes puissances d’avant-guerre.
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Particularités du système social
Peu de thèmes (à l’exception peut-être du droit de posséder une arme) ne nourrissent, de part et d’autre de l’Atlantique, autant de fantasmes, de contrevérités, de clichés et finalement d’ignorance qui tiennent à la dysmétrie de nos systèmes. En Europe, on imagine volontiers que les États-Unis, pur produit de l’égoïsme capitaliste, laissent les Américains mourir littéralement sur le trottoir, faute de soins. C’est faux et disons-le une bonne fois pour toutes, il existe des systèmes d’assurance publique pour les plus faibles, ils ne sont tout simplement pas universels. En Amérique, tout régime de socialisation des soins est considéré comme une atteinte à la liberté de choix et, par extension, comme une variante du socialisme, inexportable chez l’oncle Sam pour des raisons idéologiques, voire religieuses : la solidarité ne saurait en effet empiéter sur la responsabilité individuelle, sur l’esprit d’entreprise qui préside au destin du pays depuis sa fondation.
Une chose est sûre : que ce soit sous Biden ou sous Kamala Harris – si cette dernière venait à lui succéder au cours de l’actuel mandat ou à la suite de l’élection de 2024 –, les États-Unis n’engageraient pas une réforme de l’assurance santé révolutionnaire. Toutes ces tentatives ont échoué avant même d’avoir été proposées devant le Congrès. Même Harry Truman, avec son ambitieux plan de Fair Deal, avait dû renoncer, en 1949, à introduire un dispositif financé uniquement par le contribuable. Seul Lyndon Johnson, en 1965, a réussi à changer en profondeur le dispositif social en introduisant une assurance publique partielle, pour les plus pauvres avec Medicaid et pour les plus âgés (en tout cas, ceux de plus de 65 ans) avec Medicare, sorte de Sécu limitée aux publics les plus fragiles économiquement ou physiquement et que les assurances refusaient de couvrir ou alors à des prix prohibitifs. Tout le reste, aux États-Unis, relève du droit privé et seulement du droit privé.
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Il n’est pas un Européen tombé malade aux États-Unis, et étant passé dans un hôpital ou chez un généraliste (les fameux physicians exerçant souvent dans de petits cabinets de santé appelés walk-in clinics), qui n’ait eu des sueurs froides en voyant la facture des soins. Comptez (sans assurance) environ, une centaine d’euros pour une visite chez un généraliste, 300 euros pour un test PCR, 600 euros pour une prise de sang basique, un bon millier d’euros pour un simple électrocardiogramme. Ne demandez jamais à un médecin américain : « Combien cela va-t-il me coûter ? » Il n’en sait rien lui-même. L’Amérique des tarifs médicaux et des assurances privées est un mystère pour l’Américain, fut-il lui-même un professionnel de santé. Tarifs non régulés, négociés parfois entre les cabinets médicaux ou les hôpitaux et les assurances elles-mêmes, variant d’un État à un autre, d’un comté à un autre… Mieux vaut être très largement couvert aux États-Unis et en y mettant le prix.
En général, cette protection est payée par l’employeur. 49 % des Américains sont en effet couverts par la société qui les embauche au travers de groupements d’assurances. C’est même souvent un argument pour les patrons d’entreprise au moment de faire signer un contrat de travail. Tant que vous avez un emploi, cette formule présente un certain nombre de similitudes avec l’assurance publique : sauf qu’au lieu de payer des cotisations sociales, l’employeur paye son obole à un assureur privé. Quand le chômage est bas, cela fonctionne plutôt bien pour les salariés. Pour les 51 % restants, c’est davantage la jungle. Et, en période de crise, cette jungle peut vite virer au cauchemar.
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La jungle des assurances
D’abord, vous avez les assurés indépendants, ceux qui sont en quelque sorte leurs propres patrons ou ceux qui, sans emploi, disposent encore de ressources suffisantes ne les qualifiant pas pour l’un des programmes de couverture santé fédérale. Ce sont eux qui naviguent entre deux dettes, deux programmes de faillite personnelle et qui sont, parfois, à la merci des assurances. Prenons le cas de Kelly O. Couverte par l’assurance privée de son père jusqu’à l’âge de 27 ans, elle s’est installée comme photographe indépendante à New York après ses études dans le Wisconsin. Tout est dans l’adjectif « indépendante ». Voilà qu’à presque 30 ans, Kelly devait s’assurer seule pour quelque 600 dollars par mois, avec une franchise d’environ 3 000 dollars. « Je suis tombée très malade. Il a fallu m’hospitaliser. Mon assurance, après plusieurs mois, m’a prévenue : “Nous ne vous assurerons plus les frais relatifs à cette maladie.” C’était la catastrophe pour moi. Je me voyais déjà remplir un dossier de faillite personnelle, alors que, comme des dizaines de millions d’Américains, je dois aussi rembourser un prêt sur études. » Kelly se retrouvait dans le cas de nombreux de ses compatriotes passé l’âge fatidique des 27 ans : déjà criblée de dettes et avec une perspective qui ne la rassurait pas. « Oui, nos salaires sont élevés aux États-Unis. Pour la même profession, on peut largement avoir deux à trois fois vos revenus. Mais c’est sans compter l’argent que nous épargnons pour nos retraites, nos études, celles de nos enfants… D’ailleurs, avoir un enfant coûte une petite fortune ici. Je m’étais renseignée. Avec déduction de la franchise, un accouchement m’aurait coûté la bagatelle de 20 000 $ et encore sans compter les complications éventuelles. » Kelly a fini par partir s’installer en Europe, d’abord aux Pays-Bas, dont ses lointains ancêtres étaient originaires, puis en France où elle enseigne désormais l’anglais. « Comme de plus en plus d’Américains, j’ai préféré fuir. Et je serai toujours redevable envers les médecins français de la façon dont ils m’ont traitée sans jamais me demander mes revenus. Si j’étais restée aux États-Unis, je serais peut-être morte ou ruinée. » Une peur telle qu’elle se demande si elle pourra un jour regagner les États-Unis pour rendre visite à sa famille sans être accueillie, à sa descente d’avion, par des policiers lui demandant de rembourser sa dette. Oui, on est sans doute dans l’image d’Épinal. Personne ne refuserait aux États-Unis de la soigner, mais la facture resterait à payer. Le serment d’Hippocrate est aussi valable chez eux qu’il l’est en Europe. C’est le reste à payer (the out-of-pocket) qui est différent.
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L’importance des frais de santé
Et dans cet État continent, sûr des bénéfices de l’idéal de responsabilité individuelle de ses citoyens, dans ce pays immense où selon la Réserve fédérale, 40 % des habitants ne disposent même pas de 400 dollars d’économie pour faire face à des dépenses imprévues, la situation de Kelly n’est pas unique. Beaucoup de familles américaines ne sont qu’à un pas de la cessation de paiements. Elle est symptomatique de ces Américains, pourtant assurés, qui se privent de soins médicaux, hésitent à prendre une ambulance (comptez 3 000 dollars pour un petit trajet), rationnent leurs propres médicaments au mépris des prescriptions. Selon l’American Journal of Medicine, 67 % des quelque 600 000 familles américaines qui se déclarent en faillite personnelle le font car elles ne peuvent honorer leurs factures médicales. Sans être forcément menacés de banqueroute immédiate, 56 % des adultes (environ 137 millions de personnes) ont des dettes médicales à payer, soit au comptant, soit sous forme de plan échelonné ; pour deux tiers d’entre eux, cette dette était inférieure à 5 000 $, cependant que 5 % en avaient une s’élevant à plus de 50 000 $, selon les chiffres de la National Foundation for Credit Counseling. Nombre de ces Américains puisent dans leurs économies pour s’acquitter de leur dû. Une pratique courante consiste encore à négocier ses factures avec l’organisme de soins. C’est d’ailleurs ce que beaucoup d’assurances font elles-mêmes pour ce qu’elles acceptent de payer. Pour les particuliers, ces arrangements peuvent revêtir des allures de marchandage de tapis. Sur le même modèle que le Kelley Blue Book, l’équivalent américain de l’Argus pour les voitures d’occasion, il existe le Healthcare Blue Book qui liste le prix moyen des interventions selon les assurances dont les accords financiers diffèrent de l’une à l’autre. Un vrai casse-tête, un jeu de négociations entre personnes privées en l’absence de tarifs régulés par les États et l’État fédéral. Et vous avez intérêt à payer assez vite : au-delà de cent quatre-vingt jours après leur émission, le montant des factures impayées apparaît dans votre credit score, sorte de jauge de votre capacité de remboursement à payer un prêt. Même remboursé, votre défaut de paiement apparaîtra aux banques pendant une durée de sept ans. Banques qui coopèrent d’ailleurs avec les institutions de santé en n’hésitant pas à procéder elles-mêmes à des saisies sur salaires. Voilà pour le mauvais rêve américain.
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Mais c’est oublier que l’Amérique, même chantre du libéralisme économique, compte deux dispositifs d’assurance publique. Certes, ils ne sont pas universels, contrairement aux systèmes européens, mais ils sont gérés par la collectivité elle-même à travers les États fédérés et grassement subventionnés par le gouvernement fédéral.
Le plus connu d’entre tous est Medicaid. Il s’adresse aux Américains aux plus faibles ressources selon des conditions définies par les États eux-mêmes. Ainsi peut-on être parfois éligible à ce programme, créé par Lyndon Johnson en 1965 en Californie, et en être privé au Texas. Le schéma ressemble beaucoup à notre Sécurité sociale avec peu de franchises et des montants très bas de « reste à payer ». 75 millions d’Américains y sont affiliés, dont 40 % d’enfants. Et 39 % des bénéficiaires de Medicaid vivent en dessous du seuil de pauvreté (qui varie selon le nombre de personnes dans le foyer : par exemple, pour une personne seule, ce seuil est de 13 000 $ de revenus annuels alors qu’il est de 26 500 $ pour une famille de quatre personnes). Des millions de citoyens des États-Unis seraient éligibles à Medicaid, mais n’ont jamais rempli le dossier. C’est souvent le cas des Blancs, plutôt évangéliques qui, en cas de coup dur, préfèrent s’en remettre à l’Église qu’à l’État, pour lequel, même en l’espèce, ils nourrissent une défiance de toutes les circonstances. Coût total de Medicaid : 613 milliards de dollars (budgets des États fédérés et de l’État fédéral confondu).
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Autre système public, mis en place au même moment par Lyndon Johnson : Medicare qui s’adresse aux personnes de plus de 65 ans et dont les primes d’assurance, du fait de leur âge, ne sont pas supportables par les foyers. Quelque 44 millions de personnes en bénéficient, à condition d’avoir cotisé pendant dix ans au moins et de résider de façon permanente aux États-Unis. Medicare n’est pas tout à fait gratuit ; des primes d’assurance existent et sont fonction de l’importance des revenus. De même, les franchises sont beaucoup plus élevées qu’avec Medicaid. Mais, en tout état de cause, ces dernières n’excèdent pas 297 $ par mois et par assuré (pour l’année fiscale 2021), soit le prix d’une très bonne mutuelle, au même âge, en France. Coût de ce programme pour le contribuable américain : 799 milliards de dollars, un chiffre en hausse malgré les multiples coupes budgétaires opérées par l’administration Trump. La population américaine n’échappe pas à une tendance occidentale : elle vieillit et coûte cher à soigner. Ajoutons à cela la dernière forme d’assurance fédérale, celle consacrée aux anciens combattants, avec ses 90 milliards de dollars de fonds publics pour 9 millions de vétérans, et les États-Unis consacrent au total la bagatelle de 1 502 milliards de dollars (1,5 trillion) au travers de couvertures santé uniquement payées par l’impôt ! Du socialisme catégoriel en quelque sorte.
Le pays est d’ailleurs – et de loin – celui qui dépense au monde le plus pour la santé : entre le budget dédié aux différentes aides fédérales et l’argent des particuliers et entreprises consacré aux soins sur une terre où ils sont particulièrement chers, l’Amérique brûle chaque année 18 % de son produit intérieur brut. À comparer avec les 11,3 % du PIB français destiné à une médecine très majoritairement subventionnée.
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Où va l’argent ?
Mais qui en profite réellement ? Où va cette masse d’argent ? Qu’est-ce qui explique que, même assuré, un asthmatique puisse payer ses médicaments 400 $ par mois alors que dans d’autres pays industrialisés ces mêmes produits lui coûteraient 10 $ ? Une explication courante dit que ces prix bénéficient à la recherche et au développement des compagnies pharmaceutiques, que cet argent profite à l’innovation, au point que les patients américains subventionneraient non seulement la science de leurs propres poches, mais également, d’une certaine façon, nos propres médicaments en Europe. Selon le Congressionnal Budget Office, une organisation non partisane basée à Washington, seulement 17 % des bénéfices réalisés par les compagnies pharmaceutiques américaines vont à la recherche, loin derrière les 35 % affectés au marketing. En proportion, cet investissement consenti par les industries pharmaceutiques est comparable à ceux faits par les compagnies européennes du même secteur.
En réalité, loin de créer un environnement favorable au malade, la liberté des prix en matière de médicaments est surtout le résultat d’une absence presque totale de compétition aux États-Unis en matière pharmaceutique. En effet, une fois qu’un médicament a été approuvé, la Food and Drug Administration crée artificiellement des lois sur les brevets rendant la concurrence très difficile sinon impossible : seule une poignée de sociétés pouvant se permettre de les acquérir.
On se souvient de Trump, peu avant l’élection de novembre 2020, signer deux décrets obligeant les industries pharmaceutiques à aligner leurs prix sur ceux qu’elles pratiquent à l’étranger et autorisant les Américains à importer leurs médicaments des pays voisins. On connaît le succès des pharmacies canadiennes et mexicaines aux frontières des États-Unis et ces queues devant les drugstores du Québec et de l’Ontario remplis d’Américains attendant, prescription en main. La mise en application de ces rabais n’a pourtant jamais eu lieu. Trump s’était mis très rapidement à dos le secteur qu’il avait pourtant copieusement subventionné à coups de milliards de dollars pour trouver – avec le succès que l’on connaît – des vaccins contre la Covid-19. Que fera Joe Biden ? Nul ne le sait. Les deux décrets sont toujours dans le tiroir… Le président démocrate pourrait créer un organisme indépendant charger d’évaluer le prix des médicaments. Mais il ne semble pas pressé de le faire.
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Les caisses des hôpitaux américains se portent toujours bien. Et s’il est vrai que les Américains vont au Canada chercher leurs traitements, les Canadiens riches se déplacent chez leurs voisins du sud où les temps d’attente pour des interventions chirurgicales non urgentes (comme la pose d’une prothèse de genou) sont bien moindres que chez eux.
Tous les malades riches en conviennent assez facilement : les hôpitaux américains sont les meilleurs du monde. Chaque année, Newsweek en établit un classement : les trois premiers sont toujours américains. Les dictateurs de la planète entière le savent bien, c’est de préférence chez l’oncle Sam qu’ils s’y font soigner. Sans assurance…
